ЗАЯВКА НА ПОКУПКУ ВАЛЮТНЫХ СРЕДСТВ

         Наименование предприятия ________________________________
         Почтовый адрес: _________________________________________
         Телеграфный адрес: ______________________________________
         Телефакс: _______________________________________________
         Телекс: _________________________________________________
         Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного на решение вопросов по
         сделке __________________________________________________
         N телефона ______________________________________________
         Расчетный счет  предприятия N ______________ в __________
         ______________________________ N по МФО _________________
                (наименование банка)
         Номер валютного счета ________________ в Банке в г. _____
         _________________________________________________________
         Цель использования покупаемой инвалюты __________________
         _________________________________________________________

         Поручаем Банку  заключить  от  нашего имени и за наш счет
    сделку на покупку средств в иностранной валюте на  нижеследую-
    щих условиях:
         Контрагент (если имеется) _______________________________
				 
Код валюты Сумма покупки(в рублях покоммерч.курсуГосбанка СССР) Максимальныйкурс сделки врублях (дого-ворная цена) Сумма покупки врублях по курсусделки (2х3) 1 2 3 4 

         Срок действия заявки до _______________________________
                                         (число, месяц, год)

         Представляет Банку право удержать из суммы приобретенных
    валютных средств комиссию  от  покупки  валюты  за  совершение
    сделки в размере ______%, но не более _______ рублей по каждой
    сделке.

         Руководитель предприятия ________________________________

         Главный бухгалтер _______________________________________

                                             М.П.