Приложение № 4
к Правилам централизованного завоза
(вывоза) грузов автомобильным
транспортом общего пользования
на станции железных дорог,
расположенные
на территории РСФСР
ЗАЯВКА НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ ЗАВОЗ (ВЫВОЗ) ГРУЗОВ
АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
НА 20__ Г. ДЛЯ _____________________________
(наименование предприятия,
___________________________________________
железнодорожного транспорта, наименование
_________________________________________
министерства, ведомства)
Почтовый адрес предприятия железнодорожного транспорта __________
______________________________________________________________________
Телефон _____________________
Заполняется предприятием ж/д транспорта Заполняется предприятием автомобильного транспорта Прим. Всего на год Объем перевозок (т), в т.ч. по кварталам Среднее расстояние перевозок (км) Всего на год Принятый объем перевозок (т), в т.ч. по кварталам Среднее расстояние перевозок (км) Расчетный грузооборот I II III IV I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Всего подлежит завозу/ вывозу, в т. ч. на станцию/со станции
Примечание. Предприятие железнодорожного транспорта составляет
заявки в 4-х экземплярах, два из которых до 20 мая представляет в
предприятие автомобильного транспорта, обслуживающее их зону (район),
один экземпляр - в свою вышестоящую организацию. Один экземпляр оста-
ется у предприятия железнодорожного транспорта.