Невынашивание
беременности.
Невынашивание беременности
является одной из важнейших проблем
современного акушерства. Частота это
патологии к общему числу родов составляет
более 15%.
Этиология
и
патогенез.
Причины самопроизвольных выкидышей
разнообразны, нередко имеется сочетаение
этих причин приводящих к этому осложнению
беременности.
Классификация (1975).
Инфекционные заболевания матери
осложнения связанные с беременностью
травматические повреждения
изосерологическая несовместимость
крови матери и плода
аномалии развития женской половой сферы
нейроэндокринная патология
разные неинфекционные заболевания
матери
хромосомные аномалии
1.
Инфекционные заболевания
матери. Занимают важное место среди
структуры причин невынашивания
беременности. Хронические латентно
протеающие инфекции: хронический тонзиллит,
хронический аппендицит, инфекция
мочевыводящих путей. Механизм действия
инфекции различен: многие токсины
проникают через плацентарный барьер
поэтому при общих инфекционных
заболеваниях патоегнными факторами могуть
стать бактерии и вирусы и их токсины. При
острых лихорадочных забоелваниях
гипертермия также может привести к
прерыванию беременности. Это прерывание
беременности может наступить в результате
внутриутробного поаржения плода, плодной
оболочки и вследитсвие преждевременных
сокращений матки.
Например: грипп, малярия,
сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз,
микоплазмоз, краснуха. Их распознавание
проводится на основании клиники и
различных исследований: бактериоскопии,
бактериологического,биологического,
патоморфологического.
Инфекции непосредственно,
поражающие половые органы: матку, яичники и
т.д. после воспалительных процессов
внутренних половых органов могут быть
изменени положения матки и т.п. на местные
воспалительные процессы приходится до 34% от
причины невынашивания беременности.
2.
Токсикозы первой и второй
половины беременности. Преждевременное
отхождение вод, многоводие, неправльиное
положение плаценты, неправильное положение
плода, многоплодие.
Многоводие является
патологией беременности, как правило
бывает инфекционным (инфекция плодных
оболочек, плаценты) часто сочетается с
уродством плода.
Преждевременное отхождение
вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках
беременности от 15 до 20 недель они часто
связано с так называемой шеечной
недостаточностью (истмико-цервикальная
недостаточность).
3.
Травматические повреждения:
травма как физическая так и психичевкая.
Чаще травмы самой матки ( как основное
плодовместилище). Основной причиной этих
равм являются операции искусственного
аборта. При аборте травмируется шейка матки,
аборт может быть причиной возникновения
истмико-цервикальной недостаточности:
шейка укорачивается имеет воронкообразуню
форму, и наружный и внутренний зев зияют -
шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная
недостаточность может быть органического (структурного
или травматического) генеза:
при гинекологических операциях
после осложненных родов ( разрыв шейки
матки)
диатермокоагуляция
пороки развития матки ( 5-10%)
при открытой шейке матки
плодный пузырь пролабирует и может
инфицироваться и далее идет сочетание
причин. Кроме травматизация шейки матки при
абортах наблюдается и травматизация самой
полости матки и даже после аборта без
осложнения могут происходить
дистрофические изменения в миометрии, а
после травматичных абортов бывает
заращение полости матки. Если заращение
полное то женщина страдает от бесплодия.
Другие виды хирургической
травмы: удаление доброкачественных
опухолей, операции по поводу внематочной
беременности ( иссечение трубного угла).
4.
Изосерологическая
несовместимость по резус фактору или по
другим. Едко бывает одной причиной
невынашивания, как правило сочетается с
другими причинами.
5.
От 4 до 11%. Аномалии матки
трудно диагностируются и ставятся после
прерывания беременности. Гистерография,
гистеросальпингография.
Седловидная матка. Матка в процессе
эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков
поэтому при аномалиях происходит как бы
раздвоение.
Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2
шейки, 2 матки как правило недоразвиты.
Если беременность наступает то
заканчивается выкидышем. В анамнезе могут
быть несколько беременностей сроки
которых возрастают с каждой беременностью.
Плодное вместилище при этом развивается.
Двойная матка.
6.
Нейроэндокринная патология.
Сахарный диабет , если некомпенсирован в
ранних сроках. Сахарный диабет
сопровождается часто многоводием, большим
плодом.
Гипо- и гипертиреоз
патология яичников: неустановившийся
цикл, недоразвитая половая система,
болезненные менструации, гормональная
недостаточность в виде снижения
прогестерона, гонадотропина, эстрогенов.
При недостаточности функции яичников:
слизистая недоразвита, в этой слизистой
плохо развивается яйцеклетка, плацента
недоразвивается, развивается
функциональная шеечная недостаточность.
Нарушение функции коры надпочечников:
явления гиперандрогении.
7.
Эстрагенитальная патология
несвязанная с воспалительными процессами:
ИБС, анемия, различные интоксикации (
бензолом, никотином).
8.
Хромосомные аномалии. У
родителей старшего возраста, при
применении противозачаточных средств
беременность случайная. Применение
противодиабетических препаратов. Лучевые
воздействия и т.д. заболевания во время
беременности: краснуха, грипп, гепатит.
Обследование
женщин,
страдающих
невынашиванием.
Обследование должно быть по возможности
вне беременности, надо исключить все виды
патолоии, и вылечить несколько возможных
причины. Сначал надо исключать
инфекционные причины так как лечить во
время беременности инфекции невозможно и
нельзя. Во-вторых исключить генетическую
патологию.
Функциональная диагностика для
исключения нейроэндокринной патологии.
Гистеросальпингография для исключения
пороков развития матки.
Для исключения изменения функции
надпочечников - анализ мочи на
кортикостероиды, гормональные тесты.
Подготовка
к
наступлению
беременности.
Лечение всех инфекций женщины и ее
супруга.
Гормонотерапия. При гиперандрогении
надпочечников лечат преднизолоном ( 1
таблетка 4 раза в день в течение 10 дней,
уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой
половины беременности.
При угрозе прерывания беременности
возможности ограничены:
При беременности можно
назначать пенициллин, ампициллин в ранних
сроках беременности. При гормональных
нарушениях назначают прогестерон, витамин
Е, эстрогены, хорионический гонадотропин,
сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин,
но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние
сроки - токолитки - адреномиметики.
При шеечной недостаточности
на шейку матки накладывают круговой шов
после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в
шейке образуется свищ роды могут пройти
через него.
Классификация
самопроизвольных
выкидышей.
Выкидыш - прерывание
беременности до 28 недель, после 28 недель -
преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1
кг - ребенок.
От 5 до 14-16 недель - ранний
выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.
Классификация
по
развитию.
Угрожающий выкидыш. Есть угроза.
Характерны невыраженные , тянущие боли
внизу живота, тонус может быть повышен,
иногда кровянистые выделения. При осмотре
с помощью зеркал: шейка матки - структурных
имзенеия нет то есть шейка сохранна,
наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.
Начавшийся выкидиш - отслойка плодного
яйца, кровянистые выделения, постоянные
боли внизу живота, которые могут принимать
схваткообразный характер, повышенный
тонус матки, наличие умеренных
кровянистых выделений. При осмотре в
зеркалах структурных изменений шейки
практически нет: шейка сохранная. Наружный
зев закрыт, всегда незначительные
кровянистые выделения. Можно сохранить
беременность. Лечение см выше + гормоны при
гормональной недостаточности.
Аборт в ходу. Практические уже
отслоилось все плодное яйцо - сильные
частые схватки внизу живота, шейка
открывается, частые сильные
схваткообразные боли, обильные
кровянистые выделения, кровотечение
обильное. Состояние тяжелое, может быть
постгеморрагический шок, анемия. При
внутреннем исследовании - шейка укорочена,
канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка
соответствует сроку беременности,
обильные кровянстые выделения.
Беременность сохранить нельзя. Остановить
кровотечение, восполнить кровопотерю.
Остановка кровотечения осуществляется
путем выскабливания полости матки.
Противопоказанием является - инфекция (
уаделяется плодное яйцо абортцангом).
Неполный аборт - уменьшение болей внизу
живота, кровотечение продолжается.
Состояние может быть тяжелым. Сохранить
беременность нельзя. Шейка укорочена,
проходят 2 пальца, размеры меньше срока
беременности. Тактика такая же как при
пункте 3.
Полный аборт: жалоб нет - нет боей,
кровянистых выделений нет. Аборт по
анамнезу. Кровотечения не должно быть,
если есть то это неполный аборт.
Встречается редко, матка плотная, шейка
укорочена, канал проходим, что говорит о
том что выкидыш произошел. Помощи
практически не надо. Так часто происходит
аборт при истмико-цервикальной
недостаточности. Гормональное
обследование не раньше чем через полгода.
Несостоявшийся выкидыш ( замершая
беременность). Отслойка произошла, но
плодное яйцо осталось в матке. Плод
погиабет, матка перестает расти.
Тактика:
раньше ждали самостоятельного выкидыша
вплоть до развития родовой доминанты, плод
при этом мумифицировался. Это чревато
кровотечением в послеродовом периоде.
Замершая беременность часто приводит к
патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).
Одномоментное выскабливание, стимуляция
окситоцином. Часто бывает афибриногенемия
- кровотечение которое очень трудно
остановить.