Роды - это физиологический акт, во время
которого происходит изгнание плод из матки,
через родовые пути, плаценты с оболочками,
околоплодными водами. Плод находится в
плодном мешке в околоплодных водах.
Физиологические роды наступают через 280
дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что
роды начинаются потому что плод упирается
ножками в дно матки, головкой давит на шейку
матки ( теория Гиппократа). Современные
представления о причинах родовой
деятельности очень сложны. Возбудимость
матки возрастает концу беременности. Матка
к концу беременности увеличивается во
много раз ( матка небеременной женщины по
длиннику примерно 7-8 см, а длинник
беременной матки в доношенный срок
увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и
мышцы сердца обладают автоматизмом, потому
что мышечные клетки миометрия обладают
способностью к спонтанной сократительной
деятельности. Первоисточником возбуждения
является группа клеток , которые обычно
располагаются в правом трубном углу
водителем ритма. И отсюда волна возбуждения
распространяется вначале на нижний сегмент
матки. Это распространение волны
сокращения получило название нисходящего
тройного градиента ( дно - тело - нижний
сегмент). Это норма потому что если волна
пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не
смогут произойти. Дно матки сокращается
гораздо сильнее тела матки. Тело в свою
очередь сокращается сильнее, чем нижний
сегмент. Нижний сегмент наиболее
расположен к растяжению. Таким образом
образуется изгоняющая сила. Сокращения
матки называются схватками. Схватка - это
результат преобразования химической
энергии в механическую в процессе схватки
участвуют сократительные клетки матки,
актин и миозин. Особенностью строения мышцы
матки является различное расположение
мышечных волокон в разных отделах матки. В
дне и теле имеет место преимущественно
продольное расположение волокон, в нижнем
сегменте - в основном циркулярный ход
мышечных волокон. Мышечные волокна матки
обладают способностью не только
сокращаться, но и несколько менять ход
своего сокращения то есть они могут
переплетаться между собой и передавать
возбуждение с одной клетки на другую. Все
мышечные волокна матки имеют промежуточные
соустья и эти соединения особенно
развиваются перед родами.
Интенсивность схваток зависит от разряда
потенциалов каждой мышечной клетки. И
несмотря на то что матка состоит из
множества волокон, но в родах она действует
как единый орган.
Причины появления родовой деятельности.
В миометрии располагается огромное
количество рецепторов с высокой
чувствительностью к гуморальным веществам,
гормонам, утеротоникам. В матке
располагается большое количество альфа и
бета адренорецепторов, м-холинорецепторов,
гистамино-рецепторов, эстрогено
-,
прогестеронорецепторов,
простагландинорецепторов, рецепторов к
окситоцину.
Играющие большую роль в развитии родовой
деятельности:
Ацетилхолин ( под его влиянием наступает
сокращение мышцы матки, холинэстераза его
разрушает и возбуждение матки прекращается).
Чувствительность рецепторов к
ацетилхолину матки зависит прежде всего от
эстрогенов. Они синтезируются в плаценте,
яичниках и в основном самый активный
эстроген 17-эстрадиол синтезируется в
печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций:
эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода
, его эндокринной системы также влияет на
развитие родовой деятельности.
К концу беременности содержание
эстрогенов увеличивается. Во время
беременности царствует прогестерон, так
как он снижает возбудимость матки и таким
образом сохраняет беременность. Концу
беременности содержание его снижается. Для
нормального протекания беременности
необходим нормальный гормональный баланс.
О нарушении менструального цикла
свидетельствуют выраженный гипертрихоз,
ожирение, бесплодие. У таких женщин
беременность может протекать следующим
образом:
беременность наступает, но происходит
выкидыш
Беременность доношенная, но в родах
отличается неправильная родовая
деятельность
Беременность переношенная
Действие эстрогенов:
вызывают пролиферацию миометрия
снижают потенциал покоя матки
увеличивают накопление ионов кальция
стимулируют альфа адренорецепторы ,
которые отвечают за сократительную
активность матки.
повышают чувствительность матки к
действию окситоцина
Действие прогестерона обратное действию
эстрогенов. Огромное значение в
развертывании родовой деятельности имеют
кортикостероиды. Их количество также
увеличивается к концу беременности и
синтезируются надпочечниками женщины и
плода, плацентой. Повышение кортизола в
периферической крови плода является
сигналом к развитию родовой деятельности.
Большое значение придается
простагландинам. В развитии родовой
деятельности участвуют ПГ
F2,
ПГЕ. ПГF2
образуется в децидуальной ткани матки, а в
плодных оболочках образуется ПГЕ. Они
являются главными утеротониками. Уровень
ПГ повышается перед родами и является
результатом повышения уровня кортизола.
Начало сокращений матки не может
проходить без ионов кальция, так как они
являются передатчиками возбуждения с
нервного волокна на мышечное. Содержание
ионов кальция увеличивается к началу
родовой деятельности.
Основное действие ПГ на матку имеет одну
особенность: матка в любые сроки
беременности отвечает сокращением. Это
означает что применение ПГ в любые сроки
беременности может быть использовано для
прерывания беременности. Используют
простенол, энзопрост.
Еще одним утеротоническим средством
является окситоцин. Вырабатывается в
задней доле гипофиза. Концентрация
окситоцина мало меняется в процессе
беременности находится в крови в очень
низких концентрациях. К концу беременности
содержание окситоцина максимально в ночное
время, а днем снижается. Роды чаще всего
начинаются в ночное время, когда имеет
место максимальная концентрация и
окситоцина и эстрогенов. Максимальная
концентрация окситоцина отмечается только
концу родов ( к концу второго и третьего
периодов родов). Поэтому многие
исследователи считают что окситоцин
огромное значение имеет лишь в усилении
родов, а не в развязывании их. Окситоцин
усиливает выделение ПГ
F2.
Таким образом в возникновении родовой
деятельности важную роль играют
повышающийся уровень эстрогенов, снижение
содержания прогестерона, повышение
концентрации ионов кальция. Сигналом к
началу родов служит повышение продукции ПГ
плодными оболочками, после попадания в
околоплодные воды кортизола, который
выделяется надпочечниками плода. Повышению
синтеза ПГ способствуют увеличение
концентрации эстрогенов, ионов кальция, а
также разрыв плодных оболочек и
инфицирование, расширение шейки матки в
родах при влагалищном исследовании.
Начинаются схватки. Успех родов в
значительной степени обеспечен если
имеется биологическая готовность к родам.
Под этим нашествием понимают образование -
родовой доминанты в головном мозге ( это
такое состояние ЦНС, когда кора головного
мозга находится в состоянии некоторого
торможения, а подкорковые структуры в
состоянии возбуждения, что создает условия
для безусловного рефлекса).
Биологическое созревание мягких родовых
путей ( зрелая шейка матки к 38 неделям).
Признаки незрелой шейки матки:
длина шейки 2-3 см
плотная консистенция шейки матки
цервикальный канал закрыт
шейка матки отклонена чаще к крестцу и не
располагается в центре влагалища.
Признаки зрелой шейки:
шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
мягкой консистенции
цервикальный канал проходим для пальца
за внутренний зев.
шейка матки располагается в центре
влагалища.
Эти признаки впервые описал американский
ученый Бишоп. Помимо биологической
готовности к родам большое значение в
исходе родов имеет соматическое здоровье
женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.
Шейка матки созревает под действием
утеротоников ( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).
Определение готовности женщины к родам.
Готовность к родам означает прежде всего
готовность плода к родам. Плода должен быть
зрелым.
определение зрелости шейки при
влагалищном исследовании
цитологический метод ( мазки из заднего
свода влагалища, оценивают клетки
эпителия). Влагалище является органом -
мишенью для действия половых гормонов ,
оно выстлано многослойным плоским
эпителием. Многослойность зависит от
эстрогенной и прогестероновой стимуляции.
Под влиянием эстрогенов идет
пролиферативный процесс, ороговение,
появляется кариопикноз ядер ( растет
кариопикнотический индекс). Таким образом
по составу клеток , по КПИ можно судить о
приближении родов, о готовности к ним.
Окситоциновый тест ( стрессовый тест).
Если женщине ввести окситоцин, в случае
готовности к родам, матка ответит
сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина
, медленно внутривенно. Можно использовать
серотонин. Проведение стрессового теста
требует осторожности, так как у некоторых
женщин введение окситоцина может привести
к отслойке плаценты.
Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты
после внутривенного введения отмечается
сокращение матки.
Вышеперечисленные тесты проводят в том
случае , когда необходимо досрочное
прерывание беременности ( например при
тяжелом токсикозе).