Анатомический узкий таз - это такой таз
все размеры или даже один из размеров таза
уменьшен на 1.5 - 2 см.
Conjugata vera
меньше 10 см, . Conjugata vera.
Conjugata externa меньше 18 см.
Классификация.
1.
Анатомический узкий таз.
2.
Клинический (
функциональный) узкий таз - такой таз,
который представляет собой препятствие для
данных конкретных родов.
Причины: на развитие таза оказывают
влияние многие факторы такие как: условия
внутрутробного развития, период полового
созревания. Скелет человека формируется
под действием гормона роста и половых
гормонов ( женских и мужских). Андрогены
способствуют росту таза в длину, а
эстрогены способствуют росту в ширину.
Причины:
гормональная недостаточность.
Физическая нагрузка в периоде полового
созревания.
Любые забоелвания в периоде созренвания
которые протекают с нарушением обмена
веществ, истощением и т.п, рахит.
Заболевания ксотной системы (
остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый
туберкулез.
особенности
формирования
узкого
таза.
Стертые формы забоелвания
приводят к трудодиагностируемым узким
тазам. Тяжелые заболевания встречаются
реже. Чаще встречаются травмы которые
приводят к деформации, экзостозы как
результат вторичного озаживления, развитие
ребенка в среде насыщенной стрессовыми
ситуациями - организм постоянно находится в
состоянии компенсаторной гиперфункции
которая возникает чаще у городских детей (
транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все
это приводит к учащению мускулинизации
таза ( поперчно-суженый таз).
Все больше стало появлятся
условия для возникновения клинически
узкого таза ( причина этого крупные плода
что является следствием акселерации).
Большие тазы также нарушают
биомеханизм родов - быстрые роды - опасность
родовой травмы для плода. Чаще встречаются
при этом осложнения:
разгибательные предлежания
задний вид
асинклитические вставления
Классификация.
1.
Морфорентгенологическая
классификация ( по результатам
рентгенопельвиометрии).
Гинекоидный таз ( нормальный таз
женского типа).
Андроидный таз.
Антропоидный таз (присущ приматам) с
преобладанием прямого размреа входа в таз,
преобладание прямых над поперечными
размерами.
таз с уменьшением прямого размреа
широкой части 21.8 , при уплощении крестца.
Простой плоский таз 13.6%
общеравномерносуженный таз 8.3% .
плоскорахитический таз 6.8%.
все остальные 4.1%.
Характеристика.
Поперечносуженный таз:
Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль
больше чем горизонталь.
Уменьшение поперечных размеров выхода
таза.
Крутое стояние крыльев подвздошных
костей ( или малая развернутость).
Узкая лонная дуга то есть малый лонный
угол.
При влагалищном исследовании истинная
коньюгата нормальных размеров.
Таз с уменьшением прямого размера
плоскости широкой части имеет один признак
- уменьшение этого размера за счет
уплощнеия крестца.
Общеравномерносуженный таз:
совершенно правильно сформированный таз
у женщины невыского роста правильного
телосложения.
Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.
Плоский таз.
Простой плоский таз.
Все прямые размеры уменьшены , это
связано с тем что крестец равномерно
приближен к лонному сочленению.
Крылья подвздошных костей широко
развернуты.
Крестцовый ромб уплощен то есть
вертикаль меньше 11 см.
Плоскорахитический таз сформирован в
результате рахита, поэтому есть и другие
признаки перенесенного рахита - квадратная
голова, выражены лобные, теменные,
затылочные бугры. Ключицы S-образные,
грудная клетка бочкообразная, грудина
впалая ( грудь спаожника), в местах
прикрепления ребер к грудине выявляются
утолщения ( реберные четки). О-образные ноги,
Х-образные ноги.
Формирование таза при
заболевания рахитом: ребенок лежит в
постели из-за отставания в развитии , из-за
нарушения в фосфорно-кальциевом обмене
костной системы развивается плсокий
позвоночник и плоский крестец. Когда
ребенок начинает ходить, сидеть возникает
резкий изгиб при этом крестец отходит назад
и когда ребенок начинает садится крестец
становится крючкообразным - крючком вперед
направлен копчик.
Изменение угла наклонения
крестца - крестец резко отклонен кпереди
своим основанием ( мыс крестца) за счет чего
уменьшается прямой размер плоскости овхода
но своей верхушкой крестец отклоняется
назад, поэтому вся остальная полость таза
остается емкой - прямые размеры в других
плоскостях нормальные или даже увеличены.
Крестец заканчивается крючкообразным
копчиком.
Крестец может быть описан
правильно “четырех У” Колосова:
уплощен
уокрочен
уширен
утончен
Значительная выраженность
развернутости подвздошных костей. Distantia
spinarum= distantia cristarum в отличие от простого
плоского таза.
Лонный угол большой.
Степени сужения тазов с уменьшением
прямых размеров:
1
степень Conjugata vera меньше 11 см,
но больше 9
2
степень 7.5 - 9 см
3
степень 7.5 - 6.5 см возможная
плодоразрушающая операция
4
степень менее 6.5 см абсолютно
узкий таз, плодоразрушающая операция
невозможна.
Диагностика.
Анамнез: развитие в детстве, в период
полового созревания, болезни на
протяжении всей жизни.
Наружный осмотр, измерение таза,
размеров плода.
Влагалищное исследование.
Рентгенопельвиометрия.
УЗИ.
Объективное исследование помогает начать
сформулировать диагноз.
Рост: женщины при росте менее 145 см
обязательно имеют узкий таз.
Телосложение - изгибы позвоночника,
осанка, форма ног, длина конечностей.
Характер оволосения ( часто говорит о
гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный
рост волос), рост волос по мужскому типу.
Пельвиометрия: при
общеравномерносуженном тазе - форма таза
нормальная, но уменьшены все размер. При
поперечносуженном тазе вытянутый по
вертикали ромб Михаэлиса.
При плоскорахитическом тазе -
ромб - верхний треугольник ромба меньше
нижнего треугольника.
Наружный осмотр дают
информацию о соотношении плода и таза -
изменение формы живота. У первородящих с
узким тазом ( при хорошем брюшном прессе)
имеется остроконечный живот - то есть
острым концом направлен в сторону
диафрагмы. У повторнородящих при диастазе
брюшной стенки наблюдается отвислый живот.
Пальпаторное исследование:
для узкого таза характерно:
неправльное предлежание ( тазовое)
разгибательное вставление
высокое стояние головки над входом в таз,
индекс Соловьева помогает уточнить цифры
размеров таза. Так как у тонкокостных и
толстокостных при одинаковых размерах,
обнаруженных при наружном исследовании ,
размеры малого таза могут различаться.
Пельвиометрия.
Обязательные методы:
distantia spinarum, cristarum, trochanterica
Conjugata externa
размеры ромбы Михаэлиса
измерение лонного сочленения ( в норме
равно 4 см).
Поперечные размеры выхода таза
Дополнительные размеры:
боковые конъюгаты
объем таза ( окружность таза)
угол наклонения таза
Определение предполагаемого
веса плода , что дает судить о перспективах
с точки зрения родового акта.
Внутреннее исследование дает
представление о:
Емкости таза
исключаются различные деформации таза:
выступы, опухоли, экзостозы
измерение диагональной конъюгаты и
вычислить истинную коньюгату.
Истинную конъюгату можно
определить несколькими методами.
Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9
см
Conjugata vera = . Conjugata diagonalis (
в норме
13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса
Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у
тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины
лонного сочленения - если лонное сочленение
меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то
отнимают 2 см.
По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera =
вертикали ромба
современые аппаратные методы :
рентгенопельвиометрия, УЗИ.
Рентгенопельвиометрия требует
качественного аппрата с большим экраном.
Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США)
позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных
размера таза плоскости входа, широкой части,
узкой части.
Течение беременности практически без
особенностей узкий таз как таковой не
приводит к изменению течения берменности. В
течнеие беременности имеют значение
факторы, приведшие к развитию узкого таза:
анемия беременности
угроза прерывания беременности на
разных сроках
развитие позднего токсикоза
Осложнение - преждевременное
отхождение вод - возникает в родха , являесь
следствием узкого таза. Связано это с
отсутствием пояса соприкосновения -
головка стоит высоко , она не касается
равномерно тазового кольца поэтому воды не
разделяются на передние и задние - вся масса
в начаел родов под нарастающим маточным
давлением изливается.
Ведение
беременности
и
родов.
Своевременно
профилактировать анеми, гестоз.
Обязательна госпитализация в дородовое
отделение за 2 недели до родов. Так как на
этом этапе беременности нужно поставить
вопрос о перспективах для этой женщины с
точки зрения ведения родов через
естественные родовые пути или плановое
кесарево сечение.
Кесарево сечение плановое
проводится при 3-4 степени сужения таза по
абсолютным показаниям.
Вопрос решается о кесаревом сечении с
учетом факторов:
готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка
есть ли тенденция и перенашиванию
первородящая 40 лет или 20 лет
анамнез - было ли кесарево сечение или
нет.
Как правило показания к
кесареву сечению при узком тазе сочетанные.
Особенности периодов.
Первый период.
Преждевременное излитие вод, или ранее
может быть гипоксия плода при выпадении
пуповины и так как роды как правило
затзяные.
Вторичная слабость родовой деятельности
удлиненине безводного периода - опасноть
хорионамнионита ( эндометрит в родах)
длительное стояние головки плода в одной
плоскости - нарушение мозгового
кровообращение ведет к родовой травме
плода: дистрфоические изменения в тканях
которые соприкасаются с головкой - некрозы
, свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).
Второй период.
Клинический узкий таз - невозможность
данных родов при данном тазе (например если
бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).
клинический узкий таз имеет свое течение
и клиническую картину.
Причины клинически узкого таза:
большинство причин (60%) - это сочетание
небольших степеней сужения и крупного
плода.
Патологические вставления и предлежание
головки: - разгибательные и
асинклитические, при небольших сужения и
при нормальном тазе - 34%.
Курпные размеры головки и нормальный таз
- 10%
органические изменения таза 6%.
Не всегда анатомически узкий таз является
причиной клинически узкого таза!
Клиническая картина. Существует
классификация степеней клинически узкого
таза.
Признаки:
отсутствие продвижения головки при
полном открытии шейки матки и хорошей
родовой деятельности и отошедших водах то
есть есть все уловия для рождения плода но
продвижения головки нет.
Вторичная слабость родовой деятельности.
Матка истощила свои ресурсы поэтому
родостимулирующая терапия в таких
условиях является грубой ошибкой.
Потуги при прихатой во вход головке
плода. Потуг в норме возникают когда
головка спускается на тазовое дно ( и
являются рефлекторным ответом на
раздражение мышц тазового дна головкой
плода). В данном случае потуги возникают в
связи с отеком мягких тканей, в связи с
длительным стоянием головки в одной
плоскости (входа). Отек распространяется
на все ткани и возникают рефлекторно
потуги. Отек выражается в отеке шейки
матки - при влагалищном исследовании как
бы уменьшение раскрытия , также отмечается
отек наружных гениталий.
Симптом Вастена и Цантгемейстера.
Симптом Вастена определяется пальпаторно
, симптом Цантгемейстера с помощью
тазомера. Обаз направлены на определения
соотношения головки и входа в малый таз.
Если в норме головка вставляется в малый
таз и ниже лонного сочленения (
отрицательный признак Вастена), то при
клинически узком тазе головка нависает
над лонным сочленением. Признак Вастена
вровень - уровень головки и лона на одном
уровне. Симптом Цантгемейстера -
определение наржуной конъюгаты затем одна
пуговка тазомера переставляется на
головку, если голвка нависает то второе
измерение больше чем наружная коньюгата.
Если голвка в полости малого таза, то
второе измерение меньше первого. При
симптоме вровень - первый и второй замер
равны.
Особенности вставления головки:
конфигурация, нахождение костей друг на
друга, смещение стреловидного шва в
сторону - асинклитическое вставление.
Угрожающий разрыв матки - является
следствие клинически узкого таза и
является самостоятельной формой. Это
чрезвычайно поздний признак даже почти
осложнение.
Мочеиспускание затруднено,
поэтому надо обязательно выпустить мочу
катетером. Надо ставить диагноз по
особенностям вставления головки.