Вакцинация и поствакцинальные осложнения.
Целью специфической профилактики является не только создание
индивидуального иммунитета ( невосприимчивости), но главным образом формирование
коллективного иммунитета. Поэтому специфическая профилактика является важнейшим
фактором борьбы с детскими инфекциями.
Наша страна подписала международную конвенцию по вакцинации.
Согласно этому документу должно быть привито до 1996 года - 95% детского
населения. Если это сделать во всем мире то ни один человек не заболеет корью,
полиомиелитом и т.д.
Однако в Санкт-Петербурге против кори привито всего 47%
детей. БЦЖ вакциной привито 65% детей. Таким образом создать в таких условиях
коллективный иммунитет представляется сложным.
Периодичность заболеваемости для каждой детской инфекции
разная: вспышки коклюша повторяются через 1-3 года, кори через 2-4 года,
скарлатины через 5-7 лет, дифтерии через 7-10 лет, полиомиелита через 10-12 лет.
Периодичность заболевания связана с накоплением неимунной прослойки. Если эта
прослойка более 30%, то вспышки будут постоянно повторяться. Поэтому то и
необходимо создание коллективного иммунитета ( 95% привитых детей), только в
этом случае можно победить любую управляемую инфекцию ( то есть
воздушно-капельную). Однако за последние годы выявляется четкая тенденция к
уменьшению иммунной прослойки детей в возрасте первых трех лет жизни к кори,
коклюшу, дифтерии, полиомиелиту. Это происходит за счет широкого и не всегда
достаточно оправданного освобождения детей от вакцинации. И это связано с
боязнью развития поствакцинальных реакций и поствакцинальных осложнений.
Имеющиеся в инструкциях и наставлениях сведения о противопоказаниях к вакцинации
не всегда охватывают весь круг вопросов встающих перед врачом. А при появлении
поствакцинальных реакций как правило идет отрицательная реакция со стороны
родителей и средств массовой информации.
Отбор детей для профилактических прививок.
Перед началом вакцинации необходимо уточнить анамнез и
состояние здоровья ребенка. Все здоровые дети подлежат профилактическим
прививкам согласно календарю иммунизации , утвержденного Министерством
Здравоохранения Российской Федерации. Детей с различными отягащающими анамнез
факторами следует отнести в “ группу риска” по возможности развития
поствакцинальных реакций и осложнений. Вакцинация их должна проводится с
осторожностью. Нередко требуется дополнительное обследование и консультация
специалиста. Для этих детей составляется индивидуальный график иммунизации и
проведение этой иммунизации с использованием мер профилактики поствакцинальных
осложнений. В одном случае это назначение десенсебилизирующих препаратов до и
после вакцинации, в другом - гамма-глобулина. И этот график обосновывается в
карте развития ребенка. Противопоказаний к иммунизации не существует, все дети
должны быть иммунизированы. Но! В зависимости от данных анамнеза и результатов
обследования выделяются 4 группы риска:
1 группа- дети у которых подозревается или есть
поражение ЦНС. Здесь выделяют 4 подгруппы:
С вероятным поражением нервной системы: например со слов
матери - были стремительные роды - это вероятное поражение ЦНС, или например
роды были нормальные и ребенок закричал не сразу - сначала что брызгали,
вливали и т.п - вероятно это была гипоксия или асфиксия - при которых сосуды
мозга расширяются в результате этого может быть кровоизлияние путем диапедеза,
разрыва сосудов, а если ребенок недоношенный (36 недель) то у него остался
герминальный матрикс ( откуда растут клетки мозга) поражение которого ведет
нарушению развития мозга. Поэтому при рождении недоношенного ребенка его
аккуратно кладут в кювету и внутрикровной температурой ( 37.7 градусов , а
перепады температуры ведут к поражению ЦНС). Например роды были нормальный,
закричал сразу же, а вы спрашиваете: “ А когда приложили к груди ребенка?” - а
мать отвечает что на 3 день, потому что были разрывы. Или ребенок не сразу
взял грудь. Или взял нормально грудь, но вдруг посинел.
Документированное поражение нервной системы, органическое
поражение головного мозга - абсцесс, кровоизлияние в головной мозг,
гидроцефальный синдром и т.д.)
дети , перенесшие различные формы нейроинфекции (
менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и т.д.).
дети , имевшие в анамнезе судорожные приступы различного
характера или различные пароксизмальные состояния.
2 группа - дети, склонные к различным
аллергическим реакциям, имевшие в анамнезе заболевания либо кожи, либо
респираторные заболевания, либо пищеварительного тракта ( аллергодерматозы,
экссудативно-катаральный диатез, отек Квинке, крапивница, ложный круп и т.д.)
3 группа - часто и длительно болеющие дети ( ЧБД).
Многократно болеющие воспалительными заболеваниями верхних или нижних
дыхательный путей ( например ОРВИ, отит - один, другой, третий):
длительный субфебрилитет ( может быть связан с хронической
инфекцией, или диэнцефальным синдромом),
плохие прибавки в весе или остановка в прибавки в весе что
говорит о том, что ребенок дистрофируется ( недостаток белка , а значит и
недостаточная выработка антител).
транзиторная патология в моче.
дети получившие иммунодепресивную терапию
4 группа - дети с местными и общими
патологическими реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в
анамнезе.
Принадлежность ребенка к той или иной группе риска
фиксируется в двух картах: в истории развития ребенка (форма 63) и в прививочной
карте (форма 112).
Общие павила проведения прививок.
Обязательный осмотр ребенка перед прививкой с заключением
что ребенок здоров и подписью врача в индивидуальной карте.
Обязательная термометрия перед тем как сделать прививку.
Исключить заболевание ребенка перед прививкой не менее 1
месяца с периодом реконвалесценции (то есть после ОРЗ прививка возможна не
раньше чем через 1 месяц).
Вакцинация проводится только в специальном кабинете и лучше
для каждой вакцины иметь свой кабинет.
Вакцинация проводится только специально обученным
медицинским работником.
Соблюдение декретированных сроков.
Строгий контроль за правилами хранением и транспортировкой
вакцины. Вакцины хранятся в холодильнике и два раза в сутки прививочная сестра
должна измерять температуру в холодильнике и записывать ее. Если по какой-либо
причине температура изменилась - все вакцины уничтожаются.
В карточке ребенка обязательно указывается серия, номер и
срок годности вакцины. Если ребенок вдруг дал на этот номер и серию осложнение
( а сведения подаются в СЭС) и если в СЭС на эту серию насчитывают 5 и более
осложнений эта серия списывается.
Календарь прививок.
1. БЦЖ ( BCG - сокращение от бацилла Кальмета-Герена -
bacillus Calmett - Gerren). Для лучшего запоминания можно расшифровать как “
бациллы ценные живые”. Живые ослабленные микобактерии туберкулеза вакционного
штамма БЦЖ в 1.5% растворе глутамата.
Вакцинация: на 5-7 день жизни в родильном доме в верхнюю
треть левого плеча внутрикожно. Ревакцинация проводится :
в 6-7 лет (1 класс).
В 11-12 лет (5 класс).
В 16-17 лет (10 класс).
И далее каждые 5-7 лет до 30 лет ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
МАНТУ ( РЕАКЦИЯ МАНТУ ПРОВОДИТСЯ ЕЖЕГОДНО!). Детям ослабленным и рожденным с
массой тела менее 2300 делается прививка вакциной БЦЖ-М (minima). Если рубчик не
сформировался, то в 6 месяцев проводят ревакцинацию ( перед этим обязательно
выполняется реакция Манту). Влево плечо делается потому что раньше делали в
правое плечо прививку от оспы, а в левое от туберкулеза , для того чтобы удобнее
было искать. До 1970 года делали скарификацию, а после стали делать внутрикожно.
2. 2. Полиомиелитная вакцина (тривакцина Себина)
состоит из 3-х серотипов вируса. Содержит живые ослабленные полиомиелитные
вирусы.
Вакцинация проводится с 3-х месяцев ( третий
месяц начинается тогда когда ребенка 2 месяца и один час) - трижды с интервалом
1.5 месяца перорально в драже или каплях. Лучше в драже, так как в каплях можно
передозировать.
Ревакцинация:
на 2-м году жизни дважды с интервалом 1.5 месяца.
На 3-м году жизни с интервалом 1.5 месяца дважды.
В 7-8 лет однократно.
В 15-16 лет однократно.
3. АКДС ( адсорбированная коклюшно-дифтерийная столбнячная вакцина).
Представляет собой очищенные анатоксины : дифтерийный и
столбнячный ( нельзя говорить анатоксин дифетрии и столбняка - сразу поставят
пару на экзамене) , а также взвесь убитых коклюшных микроорганизмов
адсорбированных на гидроокиси алюминия. Если вас спрашивают чем проводится
специфическая профилактика дифтерии то вы должны ответить , что специфическая
профилактика дифтерии проводится очищенным дифтерийным анатоксином входящим в
состав адсорбированной коклюшно-дифтерийной столбнячной вакцины. ( если ответите
что проводится АКДС - вам будет на экзамене пара).
Вакцинация проводится с 3-х месяцев трижды с
интервалом в 1.5 месяца по 0.5 мл внутримышечно (вместе в полиомиелитной
вакциной).
Ревакцинация:
Первая ревакцинация проводится через 1,5 - 2 года
после третьей вакцинации. АКДС.
В 9 лет - АДС-М ( без коклюшного компонента).
В 16 лет - АДС-М
в 26 лет - АДС-М
Далее каждые 10 лет до 56 лет ( для тех, кто имеет
многочисленные контакты с людьми).
Если ребенок ослаблен, либо с аллергопатологией, то его можно
прививать сразу АДС-М ( в 3 и 4.5 месяца) и дальше через 5-9 месяцев однократно.
Старшие дети прививаются также как и АКДС.
Таким образом профилактика коклюша проводится взвесью убитых
коклюшных микроорганизмов входящих в состав АКДС с 3- мес трижды с интервалом
1.5 месяца , первая ревакцинация через 1.5 - 2 года и все!!!!!.
4. Противокориевая вакцина. Содержит живые ослабленные
коревые вирусы штамма Л 16 ( предложена Ленинградским профессором Смородинцевым).
Вакцинация в 12 месяцев однократно подкожно.
Ревакцинация в 6-7 лет подкожно по 0.5 мл.обязательно
проверяют титр антител противокоревых ( РТГА - 1/4, РПГА - титр 1/10 и выше -
проверка напряженности иммунитета). Эти титры указывают на хороший
противокоревой иммунитет и в случае контакта с больным корью противокоревой
гамма-глобулин можно не вводить.
5. Противопаротитная вакцина. Представляет собой живые
ослабленные паротитные вирусы штамма Л3. Вакцинация в 14 месяцев однократно.
Причины заболеваемости среди привитых детей.
Использование инактивированной вакцины ( неправильное
хранение или транспортировка)
нарушение техники введения вакцины ( горячий шприц, или
слетает шприц и иглы).
Использование вакцины через один час и более после
разведения.
Несоблюдение интервала между введениями вакцин и
гамма-глобулина - например если сразу ввели гамма-глобулин и вакцину - одно
другое обезвредит.
Поствакцинальные осложнения.
БЦЖ:
усиленная местная реакция - инфильтрат более 10 мм и некроз
с длительно мокнущей поверхностью
холодный абсцесс - плотный инфильтрат на месте введения
вакцины, как результат подкожного введения ( нужно вводить внутрикожно).
Регионарный лимфаденит - плотный безболезненный увеличенный
лимфоузел, на 6-8 неделе появляется флюктуация, свищ и затем кальцификация
лимфоузла.
Келлоидные рубцы - на месте введения вакцины образуется
рубец диаметром 2 -2.5 см, с выраженным зудов. Келлоидные рубцы оперировать
нельзя, так как будут еще большие рубцы.
Поражение кожи типа волчанки (остеомиелит,
кератоконъюктивит)
генерализация инфекции ( очень редко).
Полиомиелитная вакцина.
Аллергическая реакция ( дерматит, отек Квинке, крапивница)
легкие парезы , параличи ( при передозировке вакцины -
вакциноассоциированный полиомиелит)
дисфункция кишечника
АКДС - дает наиболее большее количество осложнений , за счет
коклюшного компонента.
Сильная общая реакция - гипертермия, интоксикация,
беспокойство
плотный инфильтрат на месте введения диаметром более 2 см,
может нагнаиваться с образованием абсцесса или флегмоны.
Осложнения со стороны ЦНС:
пронзительный крик или визг ребенка после введения вакцины
( является абсолютным противопоказанием к ревакцинации).
Судорожный синдром ( возникает как правило на 2-3 день
после вакцинации).
Малые судорожные припадки ( по типу pti mal - кивки,
клевки.
Энцефаломиелит или энцефалопатия либо энцефалит
сопровождающиеся длительными судорожными состояниями.
Судорожный синдром на фоне гипертермии сопровождающийся
потерей сознания
аллергические осложнений ( сыпь, отек Квинке, обструктивный
синдром, ложный круп и т.д.
коматозные реакции.
Коревая вакцина.
гипертермия
кореподобная сыпь ( но в отличие от кори нет этапности
высыпаний и интоксикации).
Фебрильные судороги
поствакцинальный энцефалит
аллергические реакции
тромбоцитопеническая пурпура
Противопаротитная вакцина. Как правило осложнений не дает
, но иногда бывают:
токсические реакции ( повышение температуры , боли в
животе, однократная рвота).
Энцефалитические реакции или судорожный синдром ( на 7-12
день после вакцинации).
Аллергические реакции ( типа крапивницы, отека Квинке).
Серозный менингит ( с 5 по 21 день после вакцинации). Нужно
дифференцировать с менингитами другой этиологии.
Медицинские отводы от прививок.
Острые заболевания инфекционной и неинфекционной природы
включая период реконвалесценции - не ранее 1 мес после выздоровления.
Вирусный гепатит А - не ранее 6 мес после выздоровления.
Сывороточный гепатит В - не ранее 12 мес.
Менингококковая инфекция - не ранее 6 мес после
выздоровления.
Открытая форма туберкулеза - после выздоровления по
заключению фтизиатра.
Сепсис новорожденных и ГБН - не ранее 12 мес.
Поражение кожи типа пиодермии , пузырчатки , абсцесса,
флегмоны - по выздоровлению, для БЦЖ - не ранее чем через 6 мес.
Тонзиллит и кишечная инфекция - не ранее 6 мес.
Недоношенные дети - вопрос решается индивидуально с учетом
общего состояния ребенка при достижении им нормальных возрастных показателей
физического развития.
Внутриутробная гипотрофия 2-3 степени. Прививают не ранее ,
чем через 6 мес после выздоровления при нормальных возрастных весо-ростовых
показателях.
P. S. Если возникла вспышка коклюшной инфекции, то срочной
вакцинации непривитых детей не проводят. Только коклюш не требует экстренной
вакцинации.