Мари-Элен Мандрильон

В 1848 г. шведский ученый Магнус Гусе предложил термин «алкоголизм» для обозначения совокупности патологических изменений в организме вследствие неумеренного потребления алкоголя. Со временем он приобрел и более широкое, социальное значение - как выражение негативных последствий потребления алкоголя для общества, выражение социальной патологии. К началу перестройки наше общество было весьма сильно поражено и этой болезнью.

Алкоголизм и перестройка - на первый взгляд странная пара. Тем не менее одно с другим довольно тесно связано. Время перестройки ведет свой счет с апреля 1985 г., новая антиалкогольная политика - с мая того же года. Решения по этому поводу - первая крупная акция нового руководства страны. Начав с «непопулярной меры», оно как бы давало понять, что не ищет дешевой популярности, а намерено завоевывать авторитет иным путем. Время показало, что перестройка и борьба с пьянством имеют и более глубокую взаимную связь, чем только почти одновременное начало. Демократизация общественной жизни, оздоровление морального климата и экономики в самом деле дают массе людей возможность найти себя, помогают преодолеть проблемы и конфликты, которые десятилетиями интенсивно продуцировали пьянство. За прошедшие годы дважды повышались цены на спиртное, особенно резко на водку, в сентябре 1985 г. и августе 1986 г. Пол-литра водки теперь стоит 10 рублей - почти вдвое больше, чем в 1985 г. 10 рублей-примерно 5°о среднего месячного заработка советского трудящегося, и регулярная выпивка стала многим не по карману. Доступность ее была еще больше ограничена с помощью резкого ужесточения режима торговли, главным образом сокращения в несколько раз числа магазинов, торгующих спиртными напитками. В результате алкоголь стал дефицитом. В Москве и сотнях других городов (но не во всех) выстроились очереди в сотни человек, стоять за выпивкой приходилось иногда по нескольку часов. Некоторые населенные пункты и целые районы были объявлены «зонами трезвости» - легальная продажа спиртного в них прекратилась.

Одновременно ужесточались наказания за связанные с пьянством проступки на производстве, на улице и в общественных местах, за самогоноварение и нарушения правил торговли.

Результаты неоднозначны. С одной стороны, удалось добиться реальных успехов, кое в чем очень существенных. Значительно сократились прогулы и опоздания (на Уп) связанные с пьянством), выпуск некачественной продукции и потери в производительности труда. На улицах стало трудно встретить пьяного, а прежде это было обычным делом. Особенно впечатляет улучшение демографических показателей, в частности смертность населения от причин, непосредственно связанных с алкоголизмом, снизилась более чем вдвое, средняя продолжительность жизни увеличилась на 2 года. С другой стороны, в некоторых отношениях меры оказались явно неэффективными. Не видно реальных сдвигов в преодолении пьянства в молодежной среде, по ряду важнейших показателей в возрастных группах до 30 лет, и особенно до 21 года, улучшений нет. Резко увеличилось число зарегистрированных молодых потребителей наркотических и токсических веществ. Но самая серьезная проблема последнего времени - самогон. Продажа алкоголя на душу населения, по официальным данным, сократилась очень резко - с 8,4 литра чистого спирта в 1984 г. до 3,3 в 1987 г. Но расчеты и оценки специалистов показывают, что минимум на ^ это компенсируется ростом нелегального производства самогона. Сахар - основное сырье для такого производства - к весне 1988 г. исчез из продажи даже в Москве, что более чем наглядно свидетельствует о крайней напряженности ситуации.

Три года борьбы с пьянством показали, что решения 1985 года были не во всем верны, по крайней мере по мнению автора. Так, повышение цен было чрезмерным, создание дефицита и очередей было просто ошибкой.

Четыре года перестройки показали, что наше общество довольно быстро становится другим и среди прочего осваивается трудное искусство признавать свои ошибки. Это дает надежду, что и политика в области контроля алкоголя подвергнется разумной коррекции - станет менее эмоциональной, больше будет ориентироваться на реально прогнозируемые цели.

У многих во Франции вызвал улыбку тот факт, что Генеральный секретарь ЦК КПСС ознаменовал свое вступление на эту должность развертыванием антиалкогольной кампании. У одних возник вопрос: уж не растворим ли коммунизм в спирте? Другие же увидели в этом рецидив тоталитаризма. В который уж раз события в Москве дают импульс франко-французской политической дискуссии.

Что касается алкоголя как социального бедствия, с ним, по-видимому, все ясно. Такого рода определение фактически отсылает нас к другому типу общества, к обществу индустриализации и стихийной урбанизации. Перед нами встают образы «Западни» Золя. Или «семейной полиции», где неустойчивый городской пролетариат является «опасным классом», где вечерние выпивки после зарплаты довольно быстро сдали позиции под давлением общественного контроля со стороны женщин, медиков, преподавателей во имя социальной гигиены, являющейся синонимом прогресса. Общественные различия определяют и различия в потреблении алкоголя. Что может быть общего у алкоголизма высшего света с алкоголизмом предместий, пораженных безработицей? С алкоголизмом одиночек в крупных городах и вымирающих малых деревнях или с алкоголизмом ремесленников, которые видят в нем одну из своих последних традиций? Эти различные формы алкоголизма требуют, разумеется, и различных форм профилактики, борьбы и лечения.

Единственным объединяющим подходом является здесь позиция руководства органов здравоохранения, которые неустанно показывают обществу, во что обходится ему алкоголизм. Как это успешно проделала мадам Симон Вей, французский министр здравоохранения в 70-х годах. Насколько велика цена алкоголизма в человеческом, социальном и финансовом плане? Этот последний аспект был продемонстрирован настолько убедительно, что удалось ввести налог на алкогольные напитки и табак.

Что касается экономической стороны потребления алкоголя, французы сталкиваются с ней, пожалуй, при отъезде в отпуск, когда виноделы юга блокируют автомобильные дороги в знак протеста против импорта вин из других стран Европейского сообщества. Легко заметить, что алкоголь остается главным образом проблемой ценностей, которые сами по себе очень и очень дифференцированны. Происхождение, местожительство, сословную принадлежность человека можно определить по напиткам. Его личность довольно четко характеризуется тем, что он пьет: бордо или божоле, пиво или аперитив, мирабель или кальвадос. Алкоголь определяет и еще одно поле социального общения, а именно кафе. Для органов власти кафе является орудием борьбы против молодежной преступности, против обезлюдения села. И наконец, алкоголь скрашивает праздники, отмечаемые на протяжении года, с его помощью отмечаются важные этапы в жизни человека, укрепляется семейная солидарность.

Являясь хранителем традиций, он в то же время выступает и как проводник современности. Уровень своей компетентности зачастую принято подтверждать познаниями в виноделии. Свою личную ответственность в деле сохранения окружающей среды выражают выбором натуральных вин, полученных чисто биологическим путем. Забота о красоте тела и фигуры проявляется в выборе малокалорийных коктейлей с небольшим содержанием сахара. И именно на этой ценностной почве алкоголь выступает как четкий показатель социальных перемен.

Он свидетельствует, что теряют силу традиционные стратегии социального контроля.

Семья, школа, армия, церковь выступают отныне проводниками принудительной морали, которая воспринимается уже как устаревшая. Увеличивается разрыв между моральными авторитетами и специалистами по борьбе против алкоголизма, с одной стороны, и общественным мнением - с другой. Органы власти не располагают более ни арсеналом юридических средств, ни гигиенической педагогикой, которые пользовались бы достаточным доверием, чтобы быть эффективными.

Политики оказываются в лучшем случае бессильными. У одних карьера разбивается в результате обвинения в алкоголизме, тогда как другие, напротив, получают депутатские мандаты ценой подчинения винодельческому лобби.

В этих условиях новой ареной борьбы против алкоголизма стали средства массовой информации, телевидение и мир зрелищных предприятий. На некоторое время в одну из главных ставок в этой борьбе превратилась реклама алкогольных напитков на голубом экране.

И в то же время нам не кажется, что американская модель, опирающаяся на волну пуританизма, утвердится во Франции, где во имя уважения к частной жизни подвергается критике ее нетерпимость.

Несколько лет назад профилактика алкоголизма приняла здесь форму рекламных посланий, задуманных в подростковом стиле: «Одну рюмку - куда ни шло, три рюмки - жди беды!» Формула эта попала в точку и прочно вошла в разговорный язык.

Репрессивный аспект этой борьбы концентрируется на драмах, происходящих по вине пьяных водителей. Молодые люди, гибнущие по субботам на дорогах, пьяные шоферы, осуждаемые на небольшие сроки, чаще всего условно, переходят в средствах информации из рубрики «Происшествия» в рубрику «Общественные явления».

Такая передвижка стала результатом деятельности ассоциации родителей жертв дорожных происшествий, поддержанных в средствах массовой информации профессиональными врачами-травматологами, приверженцами психотерапии, а также адвокатами.

В борьбу против пьяных за рулем будут включаться известные спортсмены, звезды театра и эстрады, как это было с борьбой против токсикомании и СПИДа. Она станет делом, в котором его участники получат возможность добиться известности, завоевать моральный авторитет.

Исходя из этого, Мишель Рокар, став премьер-министром, может превратить борьбу против пьянства за рулем в одну из опор в своей политической легитимизации. Но это не вызовет (или почти не вызовет) улыбок.

В обиходном языке наркоманом называют лицо, регулярно потребляющее продукты, классифицируемые как «наркотики». Это потребление лежит в основе возникновения так называемого состояния зависимости, характеризующегося неспособностью индивида отказаться от сложившейся практики.

Учитывая данную ситуацию, «наркотик» рассматривается как определяющая причина любого поведения, имеющего в основе потребление наркотиков, неизбежным следствием которого является известная формула: наркоман не может существовать вне реальности, в которой есть наркотики. Из этого априорного утверждения можно вывести две основные задачи:

1) инвентаризация наркотиков;

2) терапевтические мероприятия.

Что касается первой задачи, то в течение последних трех десятилетий специалисты в области наркомании разработали немало схем, позволяющих инвентаризировать вещества, используемые наркоманами, как и их воздействие на тех, кто их потребляет.

Речь идет о таких веществах, как кокаин, морфий, героин, марихуана, гашиш, галлюциногенные грибки, ЛСД, а также о фармацевтических товарах и о химических дериватах (включая химические продукты), как клей, эфир, бензин и т. д. ...

Первая группа веществ подпадает под юридические законы и меры, предусматривающие наказание за их потребление, производство и незаконный сбыт; по второй группе разработаны меры контроля, а (третья группа послужила отправным пунктом для выработки рекомендаций), направленные на предотвращение неправильного их использования и злоупотреблений.

Однако в связи с тем, что наркоман может использовать абсолютно любое вещество в конкретных целях и превратить его в «наркотик», возникают сомнения в отношении правомочности концепции «наркотика» как главной причины наркомании.

Если же причину наркомании не удается свести к существованию наркотиков, значит, ее следует искать во внутренних мотивах, побуждающих людей заниматься данной практикой. Это позволяет ставить вопрос о наркомании как о симптоме и исключить идею порока. Поэтому наркомана следует рассматривать как больного, но отнюдь не как правонарушителя.

На фоне констатации, гласящей, что само по себе существование продукта не может служить объяснением широты проблематики, связанной с наркоманией, наблюдается быстрый рост числа работ, разъясняющих данное явление с исторических, идеологических, социологических, политических, психологических, биологических и других позиций и стремящихся сместить акцент с одновалентности причины, предполагаемой предыдущей схемой. Такой подход позволяет четко очертить два аспекта: запрещение и наказание за употребление наркотиков в противозаконных целях и, с другой стороны, изучение социальных, исторических, политических и прочих причин, вызывающих наркоманию. Общая для этих концепций проблема заключается в том, что вышеперечисленные причины отнюдь не всегда перекрывают конкретные личные причины.

Действительно, факторы общего характера не могут учитывать личностные характеристики, предопределяющие конкретную реакцию разных людей при идентичных условиях ^ на одну и ту же конфликтную ситуацию.

Эти соображения позволяют ставить вопрос о применяемых терапевтических мероприятиях. Такие мероприятия предполагают, как правило, поэтапный подход. На первом этапе проводится лечение по подавлению интоксикации, предусматривающее прохождение через переломный момент (представляющийся необходимым), когда человек, находящийся в полной зависимости от продукта, может под медицинским наблюдением преодолеть так называемый «критический» пик, предполагающий отлучение от потребляемого продукта; на втором этапе, называемом посттерапевтическим, пациент, освободившись от зависимости от продукта, может определить причины, лежащие в основе его заболевания, и подготовиться к социальной реабилитации. Присутствие группы специалистов (психологов, воспитателей, психоаналитиков и т. д.) в ходе мероприятий второго этапа имеет решающее значение.

Во Франции настоящая схема, имеющая все основания для существования, разработана в развитие закона 1970 года, который четко предписывает процедуру любого лечения для наркоманов. В других европейских странах, с незначительными различиями, сохраняются аналогичные принципы подхода, в основе которого лежит идея о необходимости полного отделения пациента от наркотика для обеспечения эффективного лечения наркомана.

Несмотря на то что сам принцип как таковой не оспаривается, опыт наглядно свидетельствует о том, что единственная возможность добиться успеха при лечении от наркомании обусловлена собственной решимостью пациента покончить с употреблением наркотика. Минимальные шансы достижения результатов появляются лишь тогда, когда пациент безоговорочно готов пойти на этот шаг. Да и мероприятия, предлагаемые больному, принесут положительный эффект лишь тогда, когда просьба об их проведении будет исходить от самого пациента.

Подобно тому, как наркоман в поиске продукта, втягивающего его в наркотическую зависимость, может исказить условия его применения, он постоянно разрушает любую модель лечения, которая не совпадает с его желанием добиться выздоровления, так как если такого желания нет, то наркоман использует, в отличие от других типов больных, опыт, накопленный при приеме наркотиков, которого недостает лечащему персоналу. По этой причине меры интернирования, направление на лечение через суд, лечение в связи с невозможностью жить в семье или в обществе, как правило, заканчиваются полным провалом.

Подобная констатация заставляет нас глубоко задуматься над причинами, определяющими привязанность, более того, любовь субъекта, выказываемую по отношению к объекту - «наркотику». Эта связь не может объясняться только свойствами, присущими продукту, скорее речь следует вести о предлагаемом последнем выходе из проблемной ситуации.

Определение наркомании как возможности выхода из проблемной ситуации обнажает в негативных тонах весомый в ее чреве конфликт, его позволяет нам рассчитывать на осмысление данного явления, рассматривая его в качестве симптома, а не только как простое отступление от норм поведения. Приняв эту мысль за исходную, мы отмечаем и изменение самой концепции наркотика, учитывая, что она выдвигает на передний план ущербность субъекта, глухой тупик, в котором объект «наркотик» не ограничивает свое воздействие только телом, но и влияет на смысловой полюс, предопределяющий модус вивенди «наркомана». Действительно, появление на первом плане смысловой значимости предопределяет особую клинику, которая должна в основном опираться на учет желаний субъекта.

Если следовать данной логике, то напрашивается следующий вывод: желание наркомана выздороветь не является противоположным желанию, ввергнувшему его в путы наркомании, При каждом предложении лечения необходимо определить, до какой степени субъект готов задействовать свое желание, являющееся частью симптома, с тем чтобы выйти на истину, лежащую в его основе, при стремлении подавить поведение, поставившее его в зависимость от продукта. Этот теоретический подход, а также наш обширный клинический опыт позволяют нам прийти к выводу о том, что единственным способом преодоления этого пути является психоанализ.

Токсикомания - собирательный термин для обозначения группы заболеваний, которые вызываются привычным употреблением природных или синтетических веществ, оказывающих специфическое (эйфоризирующее, седативное, стимулирующее, галлюциногенное) воздействие на психику, или, как говорят, психоактивных средств. К ее определяющим клиническим признакам относят характерную динамику толерантности к употребляемому веществу (изменение его количества, необходимого для достижения ожидаемого эффекта), развитие психической, а в дальнейшем и физической зависимости от психоактивного средства, и формы которой зависят как от фармакологических свойств самого вещества, так и от индивидуальных особенностей организма токсикомана. Болезнь сопровождается широким спектром психических и сомато-неврологических расстройств, формированием особого «токсикоманического поведения», часто - нарастающим оскудением личности и социальным «дрейфом». В рамках такого истолкования различают алкоголизм и неалкогольные формы: «традиционные» наркомании (морфинизм и др., опийные наркомании, гашишемания, кокаиномания); злоупотребление рядом лекарственных препаратов, психотомиметиками (ЛСД, псилоцибин), концентрированным отваром чая (чифиризм); кофеинизм, табакокурение и многое другое.

Иной смысл термину придается с медико-правовой точки зрения, противопоставляющей наркоманию и токсикоманию. Под наркоманией в этом случае понимают состояния, вызванные неоднократным употреблением психоактивных средств, которые законодательно признаны наркотическими и запрещены к немедицинскому применению. Если же психоактивное средство не отнесено к числу наркотических, используется термин «токсикомания».

В принципе к ней способно привести злоупотребление практически любым веществом, обладающим хотя бы незначительным психоактивным действием. Сообщалось даже о случаях внутривенного введения воздуха заключенными-наркоманами - за неимением лучшего. Хотя можно и усомниться в достоверности этих сведений, они заслуживают того, чтобы быть выдуманными, ибо скрывают в себе самую суть и символ явления: «кайф» может быть сотворен «из воздуха»! Именно поэтому борьба с токсикоманией, сводящаяся к ужесточению контроля за оборотом психоактивных средств и репрессивных мер к токсикоманам, вряд ли даст стойкий результат. Хуже того, она будет толкать токсикоманов к поиску иных, замещающих средств, осложняя общую наркологическую ситуацию, вплоть до выхода ее из-под всякого контроля, и провоцируя целый ряд негативных социальных явлений.

Такая судьба ожидала и ведущуюся в СССР с середины 80-х годов борьбу с пьянством и алкоголизмом - наиболее распространенной в стране формой хотя, разумеется, весьма неодинаково проявляющейся в различных этнических регионах и социально-демографических группах. Последние полтора десятилетия она приняла характер и масштабы подлинного социального бедствия, общественное осознание которого приобретало порой своего рода эсхатологические черты: говорили о национальной катастрофе, нравственном вырождении, разрушении генофонда нации и т. п. Для этого действительно были (да и остаются) основания. Это рост детской смертности, числа детей-олигофренов, травматизма и смертности мужчин в трудоспособном возрасте и многое другое. Однако принятое в 1985 г. радикальное антиалкогольное законодательство, добившись поначалу некоторого облегчения ситуации, вскоре привело к повальному самогоноварению (по сути дела - самогонной войне населения с государством), значительному увеличению потребления токсичных спиртосодержащих суррогатов, лекарственных препаратов, всевозможных продуктов бытовой химии. Опасные размеры приняли, в частности, особые формы детской и подростковой токсикомании - вдыхание паров летучих веществ (ацетона, бензина, эфира, лаков, клеев, инсектицидов и т. п.) - в силу их доступности и дешевизны, часто вызываемых ими глубоких отравлений и быстрого поражения мозговой деятельности. Кроме того, заметно умножились случаи политоксикомании - тяжелее протекающих и более сложных для диагностики и лечения форм заболевания.

Стало быть, «лобовые» антитоксикоманические меры, даже самые продуманные и последовательные, обходят стороной существо проблемы. Недуг произрастает на почве, образованной комплексом потребностей, которые имеют родовую, общечеловеческую природу и понуждают огромную массу людей прибегать к непатологическому употреблению тех или иных психоактивных средств. Более того, можно предположить целесообразные свойства этого явления, умножающего и расширяющего адаптационный потенциал человека, притом за счет быстродействия и практически неограниченного выбора психоактивных средств. В какие бы формы жизнедеятельности (в исторически широком диапазоне) употребление этих средств ни включалось - будь то древние мистерии, многообразные культово-бытовые обряды или, допустим, акции социального протеста в некоторых молодежных субкультурах современности, - во всех случаях за их видимой стороной скрывается глубинная мотивация: необходимость в изменении человеком своего социально-психологического и (или) экзистенциального статуса путем направленного воздействия на психофизическое состояние. Когда же «технология» этого процесса становится самоцелью, питает самое себя, это знаменует развитие токсикоманического расстройства, достигающего в предельных случаях деградации и гибели человека. Здесь средоточие одного из трагических парадоксов человеческой природы: имманентные ей, исходно конструктивные силы избирают своей «мишенью» отдельных людей, оборачиваясь деструкцией для них самих и, возможно, целых сообществ.

Кто же становится такой мишенью? Видимо, не существует особого психологического типа, роковым образом делающего человека токсикоманом. Можно с достоверностью говорить лишь о факторах риска - ряде особых психофизических и личностных черт (возможно, и биохимических), консти-туциональных или приобретенных, в том числе и противоположных по своим свойствам, которые предрасполагают к заболеванию. Одним из важнейших часто оказывается стремление к сиюминутному удовлетворению потребностей, не тер-цящее отсрочки, препятствующее их рациональной переработке и продуктивной трансформации. Такой «индивидуальный» риск может быть усилен или ослаблен социальными и особенно микросоциальными условиями. Социальная напряженность, слом жизненных стереотипов, отверженность, маргинальность, как и многое другое, часто сопровождаются ростом токсикомании.

Лечение ее сталкивается лишь с техническими трудностями в той стадии, когда необходимы неотложные реанимационные и дезинтоксикационные меры. Главные проблемы, если учесть очень высокое число рецидивов, возникают на последующих этапах лечения, на которых должны быть заложены основы длительного и стойкого отказа от употребления психоактивных средств. В этом плане ни одна из яуществующих терапевтических парадигм еще не доказала своего преимущества. Нужно поэтому добиваться возможно большего разнообразия организационных и идеологических форм лечения токсикомании, чтобы каждый из нуждающихся в нем мог найти наиболее близкую, по разным соображениям, и доступную ему. Нельзя отказаться и от принудительного лечения некоторых токсикоманов, несмотря на возникающие при этом нравственные и юридические затрудения. Есть еще одна важная сторона проблемы. В русле многих терапевтических направлений предполагается возвращение токсикомана к стилю и нормам жизни, привычным для большинства людей. Цель и иллюзорная, и просто спорная, по крайней мере что касается части токсикоманов. Когда в их памяти не стирается пережитый эмоциональный и духовный опыт, со всеми его ужасами и соблазнами, вряд ли возможно искреннее возвращение к обыденности, обитатели которой могут показаться им инопланетянами. Общество должно признать равноправие такого опыта любому иному, дать ему шанс для воплощения в социально приемлемых формах. Подлинное понимание и поддержку в трудном деле добровольного отказа от употребления психоактивных средств эти токсикоманы могут, наверное, найти лишь среди таких же, как они. Поэтому представляется не до конца исчерпанными возможности самоорганизующихся терапевтических сообществ токсикоманов, действующих при ненавязчивой и минимально необходимой помощи извне.