" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив- ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея- ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи- рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз- нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациен- тов на автономию впервые получило официальное признание.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин- формированного согласия. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав- ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ- ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе- ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но оконча- тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен- ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо- ровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан- ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак- тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери- ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе- речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре- менно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен- та, признает независимые информационные потребности и желанияялица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согла- сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па- циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решенияя Добровольность информированного согла- сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова- ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокаяя се- годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности: 1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах; 2) способность прийти в результате решения к разумным целям; 3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио- нальных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии.

Существует две основные модели информированного согласия - собы- тийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решенияяозначает событие в опреде- ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди- агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда- ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре- имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест- вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс- твует его личным ценностям.

В противоположность событийной модели процессуальная модель ин- формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди- цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врачч с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте- ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив- ной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо- жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно счита- лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од- нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно- го получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины - помощь благополуччю пациента, восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элемнтов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о леччнии признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре- тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида являетсяя одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являтся исключением